DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(resa ai fini di dichiarare la conformità di un documento all’originale)
( art.47 e 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 )

Il sottoscritto __________________________________________________________
                               (cognome)                                                  (nome)
nato a ____________________________________ (_____)  il___________________
                                (luogo)                                        (prov.)
residente a ____________________ (____) in _______________________________
                                 	(luogo)              (prov.)                 (indirizzo)                                   

Sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;

D I C H I A R A

che i seguenti titoli prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

								IL DICHIARANTE

____________________________ 		firma ____________________________                               
              (luogo e data )